COMO COMEÇAR A OPERAR MEUS PACIENTES NO CONSULTÓRIO?

1. Conheça a legislação sobre o assunto 

No Brasil, as legislações federais relacionadas aos serviços de saúde são antigas e, às vezes, complexas para entender. Além disso, leis municipais podem trazer ainda mais variações. O conselho federal de medicina em sua resolução nº 1.886/2008 estabelece normas mínimas para o funcionamento de consultórios médicos e dos complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta permanência.

As cirurgias venosas ambulatoriais são realizadas com anestesia local tumescente que utiliza anestésico local em baixa concentração associado a epinefrina com ou sem bicarbonato, infiltrando grandes volumes nos tecidos a ser anestesiado (tornando-o firme e tenso). Algumas cirurgias podem também ser realizadas com bloqueio do nervo femoral ou ciático e, até mesmo, do nervo safeno. Uma sedação consciente (leve) também pode ser realizada para controle da ansiedade dos pacientes. Sendo assim, as unidades para cirurgia venosa ambulatorial se encaixam no tipo I ou II. Para isso não é necessário a estrutura de um centro cirúrgico, mas sim uma sala de procedimentos com algumas modificações estruturais. Além da estrutura física, alguns materiais relacionados ao monitoramento e ressuscitação do paciente serão necessários dependendo do tipo de unidade a ser montada. Antes de iniciar as mudanças necessárias ou a compra de um imóvel para o seu consultório, consulte a prefeitura da sua cidade e seu contador para avaliar se a legislação municipal permite este tipo de atividade no local escolhido.

2. Aprenda as técnicas minimamente invasivas

A cirurgia venosa ambulatorial se tornou uma realidade a partir do momento em que técnicas minimamente invasivas foram criadas (laser e radiofrequência endovenosa, espuma ecoguiada, miniflebectomia ambulatorial). Apesar de haver descrições de fleboextração de veias safenas em nível ambulatorial, o entendimento da vigilância sanitária para este tipo de procedimento, é de que um centro cirúrgico seria necessário, aumentando os custos e os riscos para seu negócio. Países desenvolvidos na Europa já tornaram realidade a cirurgia ambulatorial no tratamento das varizes e as análises de custo-eficácia mostram que apesar do custo inicial maior devido a incorporação destas tecnologias é compensada pela desospitalização. Nos Estados Unidos, as seguradoras remuneram valores 5x maior para os médico que executam as cirurgias em regime ambulatorial em comparação com cirurgias realizadas em hospitais de grande porte.

3. Controle a dor e a ansiedade de seus pacientes

A partir do momento em que trazemos nossas cirurgia para dentro do consultório médico, a responsabilidade sobre o controle da dor e ansiedade passa a ser do cirurgião. Um conhecimento detalhado sobre anestésicos locais e os demais componentes que compõem a solução anestésica tumescente é necessário. Atualmente a técnica de sedação consciente com uso do óxido nitroso (técnica ANNOX – Excelência Vascular) permite uma sedação consciente e uma analgesia moderada com segurança em nível ambulatorial e com rápida recuperação do paciente. A hipniatria (hipnose) também permite um relaxamento do paciente de forma segura e com baixo custo. Outras técnicas como a musicoterapia, aromoterapia e a realidade virtual também ajudam no controle da dor e ansiedade.

4. Treine sua equipe para agregar valor ao seu trabalho

Todos os detalhes que envolvem o atendimento do paciente cirúrgico são importantes. Entre ele o agendamento cirúrgico, avaliação de risco pré-operatório, negociação, pontualidade e tempo de espera para o procedimento, tempo de recuperação, cuidados pós-operatórios. Lembre-se: não troque 6 por meia-dúzia. Você tirou seu paciente do hospital pra ser melhor cuidado, então fique atento a todos os detalhes que possam lhe incomodar durante o período peri operatório.

5. Reduza a base de cálculo do imposto de renda da sua empresa

Apesar das mudanças necessárias para o seu consultório aumentarem seus custos, os seus honorários vão melhorar e, melhor ainda, a sua contribuição a Receita Federal pode diminuir. A Lei nº 9.249/95 estabelece que as empresas prestadoras de serviços em geral, enquadradas no lucro presumido, serão tributadas com a base de cálculo de 32% tanto para o Imposto de Renda Pessoa Jurídica (IRPJ) como para a Contribuição Social sobre Lucro Líquido (CSLL). Além disso, esta mesma legislação também prevê uma redução da base de cálculo daqueles 2 tributos (IRPJ de 32% para 8% e CSLL de 32% para 12%) quando o recolhimento for inerente à prestação de serviços hospitalares.

Ocorre que o critério que foi utilizado pela Lei nº 9.249/95 para reduzir a base de cálculo do IRPJ e da CSLL acabou dando início a uma grande discussão sobre o tema, que perdurou durante anos em nossos tribunais, já que os proprietários de clínicas médicas e laboratórios começaram a questionar, judicialmente, o motivo pelo qual não teriam direito à redução da base de cálculo daqueles tributos, sob o argumento de que parte de suas receitas brutas eram provenientes do exercício das mesmas atividades que são feitas nos hospitais.

Fato é que o grande número de ações judiciais sobre esta controvérsia tomou uma proporção tão grande no país, que levou o Superior Tribunal de Justiça (STJ) a se posicionar, em definitivo, sobre a questão, durante o julgamento de um recurso. Quando se posicionou a respeito do tema, o STJ destacou que o ponto central da discussão sobre a redução da base de cálculo do Imposto de Renda Pessoa Jurídica – IRPJ e da CSLL, girava em torno do conceito da expressão “Serviços Hospitalares”. Para o STJ, a expressão “Serviços Hospitalares” deve ser interpretada de forma objetiva, isto é, levando em consideração apenas a atividade exercida pelo contribuinte, já que a Lei nº 9.249/95, ao conceder o benefício fiscal da redução da base de cálculo do IRPJ e da CSLL, levou em conta apenas a  natureza do serviço prestado (assistência à saúde) e não o aspecto subjetivo de quem o executou (contribuinte). Além disso, o STJ ressaltou que “Serviços Hospitalares” são aqueles serviços vinculados às atividades que são desenvolvidas nos hospitais e que podem ou não serem executados no interior dos estabelecimentos hospitalares.

A melhor maneira das clínicas médicas e laboratórios conseguirem a redução da base de cálculo do IRPJ de 32% para 8% e da CSLL de 32% para 12% é através do ajuizamento de uma ação judicial própria contra a União Federal. Desta forma, evita-se o risco do contribuinte ser autuado pela fazenda pública para recolher eventuais diferenças apuradas sobre a base de cálculo dos 2 tributos, nos últimos 5 anos, além de multa.

Autor do texto: Dr. Elias Arcenio Neto – Sócio Diretor do EVAS Cursos

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